La condizione diabetica non è più ritenuta, da tempo, un fattore di rischio né tantomeno una controindicazione all’intervento chirurgico, soprattutto negli interventi elettivi in età pediatrica. Esistono piuttosto alcune accortezze che il Team diabetologico (pediatrico nel caso di bimbi) da una parte e il Team chirurgico dall’altra possono mettere in atto, soprattutto per quel che riguarda la fase pre e post-operatoria.
Fase pre-operatoria: obiettivi
Prima dell’intervento elettivo: chiarezza, serenità e buone glicemie.
Nel caso di un intervento elettivo la fase pre-operatoria si pone due obiettivi:
- la gestione dell’ansia: occorre dare serenità e fare chiarezza. È fondamentale, per esempio, che l’anestesista o il chirurgo illustrino nei dettagli il ‘programma di lavoro’ dell’intera giornata in cui avverrà l’intervento, prevenendo le possibili ‘sorprese’ che il paziente potrebbe trovare al suo risveglio: dalla condizione di torpore e amnesia alla presenza di drenaggi, bendaggi e cerotti. e
- l’equilibrio glicemico; è importante che il paziente arrivi all’intervento con alle spalle se non una settimana, almeno due o tre giorni di buon equilibrio glicemico, documentato da un profilo che comprenda, magari a giorni alterni, sia glicemie pre che post-prandiali. Nei giorni precedenti all’intervento, il paziente – compatibilmente con le esigenze della patologia che richiede l’intervento – non deve rinunciare a una normale attività fisica né seguire una dieta particolarmente diversa dal solito. Se raggiungere questo equilibrio si rivela difficile e le glicemie a digiuno risultano inferiori a 90 o superiori a 150 o quelle post-prandiali superiori a 200, vale la pena considerare l’opportunità di rimandare l’intervento o di ospedalizzare il paziente per uno o due iorni al fine di ristabilire l’equilibrio.
È bene sottolineare come i due obiettivi, gestione dell’ansia e della glicemia, siano correlati in quanto uno stato di ansia stimola la produzione delle catecolamine aumentando la glicemia.
Fase pre-operatoria: alimentazione e insulina
Nel caso di interventi di chirurgia generale minore, il paziente può giungere in ospedale il mattino stesso dell’intervento. La sera prima farà una cena leggera. È importante, infatti, che al momento dell’anestesia il processo digestivo sia terminato in quanto l’ansia pre-operatoria può determinare una relativa gastroparesi protraendo la digestione ben oltre i tempi abituali. La somministrazione di insulina serale sarà quella adeguata alla situazione, mentre sarà sospesa al risveglio.
È importante che il paziente insulinodipendente sia il primo nella lista degli interventi previsti per la mattinata. Accolto in ospedale, un’ora prima dell’intervento verrà misurata la glicemia e inizierà la somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio 5% con cloruro di sodio in ragione di 1,500 litri per metro quadro di superficie corporea nelle 24 ore e l’infusione di insulina attraverso una siringa elettrica.
Per gli interventi maggiori e quelli a carico del sistema digerente che richiedono un digiuno preoperatorio di 24 ore o più è consigliabile l’ospedalizzazione del paziente nella giornata precedente.
Anche in questo caso la somministrazione endovenosa di glucosio e insulina inizia un’ora prima.
Stabilizzato il metabolismo del glucosio, il paziente riceve una pre-anestesia a base di benzodiazepine, preferibilmente midazolam, che determina un ottundimento del sensorio e un blando sopore nonché un importante effetto amnestico. In linea di principio è l’anestesista a seguire il profilo glicemico del paziente, ma la disponibilità di un diabetologo rappresenta sicuramente una garanzia in più. Un prelievo di sangue capillare va eseguito sia all’inizio sia alla fine dell’intervento, e almeno ogni mezz’ora durante la fase intra-operatoria. I sistemi domiciliari di autocontrollo della glicemia sono perfettamente adatti allo scopo.
Nella valutazione dei dati si preferisce, in fase intra e post-operatoria, mantenere un margine di sicurezza verso l’iperglicemia piuttosto che nella direzione opposta. Una glicemia inferiore a 80 potrebbe, infatti, degenerare in stati di affaticamento del cuore con episodi di aritmia cardiaca.
La fase intra-operatoria non è associata a particolari sbalzi metabolici; l’anestesista può comunque correggere i valori glicemici agendo sulla velocità di infusione dell’insulina o del glucosio, piuttosto che integrandole con iniezioni estemporanee di insulina normale o rapida.
I farmaci utilizzati per l’induzione dell’anestesia – barbiturici come il tiopentone sodico o la propiolina nonché gli analgesici somministrati durante e dopo l’intervento (derivati oppioidi simil morfinici o morfina per gli interventi maggiori) e gli anestetici inalatori usati per il mantenimento dell’anestesia non hanno invece effetti particolari sul metabolismo del glucosio.
Fase post-operatoria: misurazioni ed equilibrio glicemico
Terminato l’intervento, la glicemia va misurata ogni ora per le prime sei ore e ogni due – tre ore nelle 24- 48 ore seguenti. L’infusione contemporanea di glucosio e insulina garantisce un perfetto equilibro glicemico in una fase comunque di stress dell’organismo.
Non bisogna avere troppa fretta di sospenderla.
La rialimentazione è prevista entro poche ore dall’intervento nella chirurgia minore o periferica, dopo 24 o 48 ore nei casi maggiori o che coinvolgono l’apparato digerente; in ogni caso la sospensione coincide con il primo pasto e la relativa iniezione di insulina. È importante monitorare con attenzione se con il ritorno all’alimentazione e all’assunzione di insulina il paziente ritrova il suo equilibrio. Questo significa che anche in un intervento in day hospital la dimissione dovrà avvenire nella serata, dopo la cena e il controllo della glicemia post-prandiale.
Difficile che in questa fase possano sorgere complicanze, in quanto in ospedale il paziente è soggetto a frequenti controlli e l’insorgere di complicanze serie legate alla patologia diabetica è davvero rarissimo.
Uno stato ipoglicemico – che il paziente può non avvertire o confondere con le conseguenze dell’anestesia – può rendere più lento il risveglio e allungare i tempi di degenza. Viceversa, l’iperglicemia pre e post-operatoria è associata a una maggiore morbilità o a complicanze posto-peratorie. Tipicamente l’iperglicemia in fase post-operatoria crea difficoltà di cicatrizzazione e facilità alle infezioni, più di rado trombosi venose.
E' importante ma non necessaria la presenza dello specialista diabetologo (meglio se pediatra e meglio ancora se fa parte del Team che segue il paziente) durante l'intervento in quanto gli anestesisti hanno una conoscenza dei protocolli di gestione del paziente diabetico insulinodipendente.
Il suo ruolo è, invece, assai importante nella supervisione delle scelte alimentari e glicemiche pre e post-operatorie. Laddove non sia possibile avvalersi della costante supervisione in corsia di un diabetologo, i genitori devono avere voce in capitolo senza sopravvalutare le conoscenze di diabetologica del personale infermieristico.
Nella scelta dell'ospedale è necessario che il paziente venga operato nello stesso ospedale in cui ha sede il Team diabetologico. Ovviamente è consigliabile, ma nella scelta del nosocomio ideale per eseguire un intervento ci sono altre variabili: la distanza da casa, la maggiore o minore esperienza che un chirurgo o un reparto possono avere nel curare una certa patologia... La presenza di un Team specializzato è una variabile importante ma non determinante nella scelta.
Emergenza: elettroliti e ... strisce per la chetonuria
I pazienti candidati a interventi chirurgici di emergenza si trovano assai facilmente in iperglicemia se non in uno stato di vera e propria chetoacidosi. Traumi o patologie acute innescano infatti, seppure per vie diverse, una reazione catabolica che dà luogo all’iperglicemia.
Per quanto grave sia l’emergenza e urgente l’intervento chirurgico, il team medico ha sempre almeno due ore di tempo nel corso delle quali esegue le indagini del caso (emogas, elettroliti) e il team chirurgico studia la situazione. In questo lasso di tempo è possibile correggere una serie di scompensi, per esempio con boli di insulina sufficienti a riportare l’iperglicemia se non ai livelli ottimali (inferiore a 200 mg/dl) almeno sotto i 300. È importante che queste correzioni avvengano in maniera non troppo drastica.
Sarebbe opportuno a questo scopo che le squadre di pronto soccorso, così come i medici di base chiamati nel caso di un paziente in probabile fase acuta, si muniscano di un apparecchio per la misurazione della glicemia o perlomeno di strisce per la verifica della chetonuria in modo da impostare il programma di riequilibro della glicemia già mentre si predispone il trasporto in ospedale..
Mira Nizzia
Anestesista Pediatra
Dipartimento di Emergenza e Urgenza
1a Anestesia e Rianimazione, Centrale Operativa
Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma
Fonte
http://www.modusonline.it/pd04/patologieconcomitanti.pdf