Microinfusore - Diabetescore

Indice
Il microinfusore
Storia
Componenti base
   Parti meccaniche
    Parti elettroniche
Collocazione del microinfusore
Tipo di insulina
Funzionamento
   Infusione Basale
   Infusioni mirate
        Bolo rapido
        Bolo prolungato
        Bolo ad onda doppia o multiwave
Indicazioni terapeutiche – differenze con la terapia multiniettiva
Controlli glicemici
Vantaggi
Svantaggi
Ambito di applicazione
L’apprendimento
Malfunzionamenti
Vivere con il microinfusore
Gestione di alcune problematiche
1. Bagno o doccia
2. La notte
3. L’intimità
4. L’esercizio fisico

Per mantenere livelli normali di glucosio nel sangue e per fornire energia ai tessuti, l’organismo ha bisogno di insulina, un ormone che viene prodotto nel pancreas, da cellule specializzate (cellule-beta) raccolte in piccoli gruppi chiamati insule. La produzione di insulina varia nell'arco della giornata in risposta ai livelli di glucosio nel sangue (glicemia). C'è un livello basale, responsabile della glicemia a digiuno (80-100 mg/dl), e dei picchi (boli) in concomitanza dei pasti. Nelle persone con il diabete di tipo 1 (e in alcune persone con diabete di tipo 2) il pancreas non produce abbastanza insulina (o non ne produce affatto) per cui l’insulina deve essere assunta dall’esterno. Questo può avvenire con iniezioni multiple giornaliere (MDI) utilizzando la siringa o la penna o attraverso l’infusione continua (CSII) praticata medinate un microinfusore. La principale differenza tra i due tipi di trattamento consiste nel fatto che con il microinfusore l'organismo ha sempre a disposizione una quantità di insulina (basale) che può essere modulata in relazione alle diverse esigenze dell'organismo nelle varie parti della giornata (ad es.: l'erogazione di insulina può essere aumentata se c'è una tendenza al rialzo nelle prime ore del mattino, il fenomeno alba. In questo senso si può dire che il microinfusore mima in parte il funzionamento del pancreas .
Il microinfusore insulinico è lo strumento attualmente più tecnologicamente avanzato per la terapia insulinica al diabete. Negli Stati Uniti gode già di un ampio consenso tanto da essere utilizzato dal 30% dei diabetici insulino-dipendenti. Considerata la emivita breve della insulina il microinfusore è il mezzo ideale, e supera in questo la terapia multiniettiva delle penne, per riprodurre ciò che fa il pancreas in natura in un soggetto sano . Oggi esistono diversi modelli di microinfusori, ma tutti hanno ormai dimensioni così ridotte da poter essere portati a contatto con il corpo senza che si notino, più o meno come avviene per un qualsiasi telefono cellulare. Sono dei piccoli computer, in grado di emettere segnali acustici in caso di problemi tecnici di funzionamento (per esempio occlusione del set di erogazione oppure batteria scarica) . I microinfusori sono dotati di allarmi che avvertono dello stato della batteria in diversi tempi: con un primo avviso avvertono che bisogna sostituire la batteria; con un secondo avviso, anche dopo diversi giorni, annunciano l’insufficienza della pila a muovere il motore dell’apparecchio, che accetta anche pile ricaricabili. Il funzionamento è garantito da una batteria che consente un’autonomia continua variabile da due settimane ad un mese .
Infatti grazie all’azione di un motore interno e di un set d’infusione, l’insulina contenuta in un’apposita cartuccia viene iniettata nel tessuto sottocutaneo.
E’ considerato il gold standard per la gestione del diabete insulinodipendente perché è in grado di offrire ottimi risultati in termini di parametri metabolici e di qualità di vita.
Oggi, la tecnologia mette a disposizione delle persone con diabete strumenti affidabili e flessibili, ma che manifestano i vantaggi se la persona diventa capace di gestire lo strumento, integrandolo nella propria vita quotidiana per trarne il massimo beneficio ma soprattutto eliminando il disagio dei boli attraverso i classici aghi (prima dei pasti o in caso di iperglicemie); inoltre simulando l’attività del pancreas, si riscontrano miglioramenti nel compenso glicemico ma in via generale nella qualità della vita. La possibilità di modificare i profili basali a seconda delle proprie esigenze della vita (lavoro,gravidanza, etc,) situazioni particolari (viaggi, sport, etc) e problematiche (effetto alba, etc), elevano il livello della qualità della vita per il semplice fatto che consente di adeguarsi ai bisogni diversificati di ogni persona.
La situazione è destinata a migliorare quando il microinfusore sarà in grado di percepire, attraverso delle sonde innestate nel corpo o attraverso meccanismi che sfruttano il principio del laser, i valori della glicemia, intervenendo autonomamente quando si verifica un iperglicemia attraverso un infusione di insulina proporzionata oppure in caso di ipoglicemia attraverso la somministrazione di glucagone, cosa questa che aprirà la strada al pancreas artificiale esterno, la cui ricerca è incentrata su un microinfusore munito di sensori in grado di misurare di continuo la glicemia e da un software in grado di determinare autonomamente la quantità di insulina e glucagone da rilasciare nell’organismo . Alcuni microinfusori sono attualmente già dotati di un sistema di rilevamento della glicemia e i software non sono in grado ancora di gestire le improvvise ipoglicemie non prevedendo ancora, tra l’altro, il rilascio di glucagone (che eliminerebbe il rischio di ipoglicemie improvvise), con la conseguenza che con i microinfusori attuali è ancora necessario eseguire l'automonitoraggio e saper prendere decisioni riguardo la propria terapia.
Pur tuttavia il microinfusore consente una gestione più semplificata ed oculata del diabete.
La terapia con microinfusore non è una scelta irreversibile essendoci la possibilità di tornare in ogni momento alla terapia multiniettiva .
L'avviamento alla terapia insulinica in infusione continua sottocutanea deve avvenire con un processo graduale che prevede insegnamento di concetti basilari come:

la conta dei carboidrati (CHO);
i rapporti insulina/carboidrati ai pasti;
il fattore o boli di correzione;
conoscenza teorica del tipo di insulina somministrata (durata e azione);
gestione dell'infusione basale (basale pura e temporanea) e dei vari tipi di bolo (di correzione,etc.)
capacità di impostazione dei microinfusori e accettazione critica dei suggerimenti provenienti dal microinfusore in relazione ai boli.

Tale processo deve prevedere momenti di verifica del grado di apprendimento ed autonomia del paziente prima di lasciarlo solo con lo strumento .

Il microinfusore o pompa di insulina è un dispositivo che consente l’infusione continua, 24 ore su 24, di insulina nel tessuto sottocutaneo (Continuous subcutaneous insulin infusion oppure CSII) favorendo il raggiungimento del miglior controllo glicemico possibile. La sua attività, pertanto, consiste nel erogare in maniera continua l’insulina producendo il c.d apporto basale del pancreas nonché, tramite la somministrazione dei boli giornalieri, l’apporto di insulina richiesto dall’organismo nel caso dei pasti ordinari .

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Storia
La terapia CSII è nata negli anni Sessanta, ma i primi apparecchi per l'infusione erano di grandi dimensioni, difficilmente indossabili; la somministrazione di insulina era molto rudimentale e permetteva nella maggior parte dei casi una sola velocità di infusione basale e in molti casi risultava complessa da gestire. Per questo venne presto abbandonata a favore di altri tipi di somministrazione più pratici e per molti anni la terapia più all’avanguardia è stata quella multiniettiva tramite siringhe o penne da insulina.
All'inizio degli anni Novanta, venne dimostrato come il controllo glicemico avesse un ruolo fondamentale nella prevenzione delle complicanze croniche legate al diabete (danni all’occhio, al rene, al cuore ed alle arterie). Ciò ha comportato un ritorno alla terapia con microinfusore: grazie anche al progresso della nanotecnologia (sia elettronica che informatica) sono stati studiati e sviluppati microinfusori sempre più piccoli e portatili e la somministrazione di insulina è stata sempre più precisa e modulabile.
Da alcuni anni i microinfusori sono sufficientemente affidabili e maneggevoli da permetterne un ampio uso. Gli ultimi modelli offrono dimensioni e peso ridotti, massima sicurezza in ogni condizione ed estrema facilità d’uso .
In Italia, dove solo recentemente questa tecnologia è uscita dalla fase di studio, si stima che circa 4.000 persone gestiscano il loro diabete con il microinfusore. La media nei paese avanzati è di circa il 10% delle persone con il diabete di tipo 1, ma negli Stati Uniti e in Germania la percentuale è anche più alta .

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Componenti base
Il microinfusore ha le dimensioni di un telefono cellulare, pesa circa 100 grammi ed è composto da una parte meccanica ed una parte elettronica.

La parte meccanica è composta da:

una cartuccia in cui viene inserita l’insulina: le cartucce sono simili a delle grandi siringhe e vanno riempite dal paziente aspirando con una siringa l’insulina dalla classica boccetta (il processo è simile a quello utilizzato con le siringhe classiche). Per il modello H-TRONPlus si possono utilizzare le cartucce preriempite contenenti 300 Unità di insulina-lispro (Humalog) che normalmente si usano con la penna
un motore che, attraverso micromovimenti, spinge un pistone nella cartuccia-siringa determinando la fuoriuscita graduale dell’insulina;
un tubicino (catetere o sondino) che collega la cartuccia al set dì infusione; in commercio esistono sondini di diversa lunghezza: quelli più lunghi sono consigliati per chi ad esempio preferisce dormire tenendo il microinfusore sul comodino e vicino al letto, o per chi lo aggancia alla caviglia facendolo scorrere sotto i pantaloni, mentre quelli corti sono indicati per chi preferisce tenerlo vicino al sito di infusione . Bisogna fare attenzione ai sondini più lunghi in quanto essendo opportuno nasconderli per l’intera lunghezza, correndosi, in caso contrario, il rischio di agganciarsi alle maniglie, agli angoli, etc., con il rischio di slabbrarsi o staccarsi del tutto dalla cute. Situazioni queste che possono accadere quando si sta a casa e lo si aggancia con un filo al collo o quando lo si ripone in tasca ma lasciando uscire dalla tasca il sondino, sia pure in parte;
un set di infusione costituito da un raccordo o adattatore e da un ago con avvolta una cannula (che rimarrà nella sottocute una volta sfilato l’ago che costituisce il mezzo attraverso il quale viene innestata la cannula nella cute). La cannula, trattandosi di un tubicino in teflon, che viene inserito appena sotto la pelle, non dà nessuna sensazione di dolore o di fastidio; qualche problema potrebbe esserci al momento dell’inserimento della micro cannula in quanto si usa un ago-guida che poi si sfila e che è di certe dimensioni tali da diventare difficoltoso l’inserimenti, per come verrà detto in seguito. Una volta inserita, non si avverte più senza dare fastidio nei movimenti del corpo e nemmeno quando si contraggono gli addominali (zona in cui viene generalmente inserita la cannula) o ci si piega o ci si piega con il corpo.

Le zone ideali dove applicare il set d'infusione sono quelle utilizzate per la classica iniezione e cioè in primo luogo l’addome, intorno all’ombelico e il gluteo anche se in quest’ultimo caso si verifica un leggero ritardo dell’entrata in funzione dell’insulina (circa 10 minuti) . Bisogna escludere però la zona limitrofa all’ombelico per un raggio di circa 3 cm. L'addome è molto adatto perché è una zona relativamente povera di terminazioni nervose dolorifiche ed è irrorata in maniera omogenea e costante nell'arco della giornata. Attenzione però, è bene non applicare il set di infusione in corrispondenza della cintura dei pantaloni o dell’elastico della gonna: la pressione o lo sfregamento potrebbero interrompere il flusso dell’insulina o staccare il set .
Nel caso di persone magre, il set va messo in una sede 'tranquilla' per quel particolare tipo di sport. Ad esempio se ci si piega ripetutamente è meglio metterlo dietro (fondoschiena). Potrebbe capitare che si sudi, quindi bisogna utilizzare cerotti particolari, sgrassare la pelle prima di mettere il cerotto, utilizzare delle creme che garantiscano l'aderenza . Utili per coprire il set d’infusione sono i cerotti resistenti all’acqua: questo per evitare che il cerotto possa inumidirsi per il sudore (finendo di scollarsi dalla cute) ma anche costituire un rinforzo ai repentini piegamenti che la pelle subisce durante l’attività sportiva, eliminando altresì il rischio, che possa sfilarsi inavvertitamente.
Nel caso di sport acquatici, poi, il cerotto tende a rimuoversi naturaliter e ciò, perché, il nuotatore, rimanendo molto tempo immerso nell’acqua, la colla tende a perdere il suo effetto, mentre i molteplici esercizi svolti con l’addome contribuiscono al suo distacco: in questo casi, come già sopra detto, è consigliabile usare dei cerotti resistenti all’acqua avendosi l’accortezza di prenderli molto larghi e cercandosi di posizionare la parte non adesiva del cerotto sulla parte di plastica su cui è innestato l’ago, e ciò per evitare che il cerotto si attacchi all’ago portandosi dietro la cannula nel momento in cui si cerca di staccare il cerotto al termine dell’attività fisica per riagganciare il microinfusore.
Anche per i set d'infusione è opportuna la rotazione dei siti, come si fa con le penne e le siringhe. Il tutto è però più semplice, perché il numero di ‘rotazioni’ da effettuare scende in media da 4 al giorno a 1 ogni 3 giorni (cioè da 120/mese a 10-15/mese). Dal momento che il set d'infusione rimane inserito per 2-3 giorni (mentre l'ago dell'iniezione viene subito tolto), è consigliabile cambiare radicalmente la zona di applicazione : precisamente se si è portato il set d’infusione sul lato destro dell’addome è preferibile scegliere il gluteo sinistro o lo stesso addome nella parte sinistra.
Originariamente la cannula era un ago e lo si inseriva sotto pelle con un angolo di 90°; oggi detti aghi sono stati sostituiti con microcannule o agocannule in teflon ad inserzione obliqua (45° e 90°), aventi le proprietà di essere flessibili e meno soggette ad ostruzioni. L’angolazione è in relazione allo spessore del tessuto adiposo: nelle persone magre si opterà per un ago a 45 gradi, altrimenti quello a 90 gradi. Per quest’ultimo esiste un dispositivo (serter) che appoggiato alla cute provvede ad innestare la cannula quindi a lasciare la cannula nel sottocute. Nelle persone magre, nei bambini o nei ragazzi, lo strato di grasso sottocutaneo è in genere sottile ragion per cui è opportuno un inserimento obliquo con una cannula corta (13 millimetri invece di 17) .
Con l’inserimento della cannula è possibile pungere un capillare, così come avviene nel caso della siringa, ed allora si vedrà del sangue nel set di infusione. In queste condizioni il rischio di occlusione è più alto ed è meglio quindi spostare il set di infusione e disinfettare la zona punta .

Il momento migliore per sostituire il set d’infusione è in genere abbastanza lontano dai pasti e non troppo prima di andare a letto, quindi la mattina o il tardo pomeriggio al fine di evitare, in particolare se si cambia il set prima di andare a dormire, se si verificano occlusioni, possono costringere ad alzarsi per correre ai ripari.
Inserire un nuovo set di infusione richiede una certa attenzione e il rispetto di poche ma fondamentali norme di igiene.

Ricordarsi di:

Scegliere un luogo ben illuminato che garantisca privacy e una superficie di appoggio pulita.
Mettere in STOP il microinfusore;
Disconnettere il catetere;
Togliere il cerotto e sfilare la cannula dal sottocute;
Detergere la zona con del cotone inumidito con dell'alcol o una soluzione antisettica;
Verificare che non vi siano arrossamenti o segni di infiammazione;
Scegliere un sito di infusione in altra zona del corpo;
Pulire la zona in cui si prevede l’infusione con alcol o soluzione antisettica (cambiando il cotone!) e lasciar asciugare naturalmente, senza soffiare sulla pelle.

Può accadere che si stacchi il catetere o si disinserisca la cannula: in questo caso non ci sono segnali d'allarme perché il microinfusore non è in grado di rilevare perdite nel catetere o nel catetere, né un'eventuale uscita della cannula dal sottocute.

È quindi consigliabile:

verificare regolarmente che la cannula sia ben inserita;
controllare che il cerotto aderisca bene alla pelle;
controllare i collegamenti fra gli elementi del set d'infusione (raccordo e cannula) e fra questi e il catetere;
sfiorare la superficie del catetere in tutta la sua lunghezza per verificare la presenza di eventuali perdite .

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La parte elettronica è composta da:

un display con tastiera per dare all'utente tutte le istruzioni di funzionamento;
due microprocessori (uno dei quali controlla l’operato del processore principale) che elaborano le istruzioni e le traducono in impulsi diretti al motore, rilevando allo stesso tempo eventuali errori di funzionamento attraverso centinaia di controlli al minuto. Se qualcosa non funziona viene bloccato immediatamente il processore principale e compare un messaggio di errore con segnale acustico. Se va tutto bene, al processore principale arrivano invece segnali di corretto funzionamento. La meccanica dei microinfusori è caratterizzata da standard molto elevati di precisione e di resistenza a urti, escursioni termiche ed altre sollecitazioni. Detti controlli, in alcuni casi, sono effettuati più volte al minuto (per esempio sull’elettronica) ed altri a intervalli di qualche minuto, alcuni a ogni microavanzamento del pistone ed altri ancora ogni volta che avviene un cambiamento nell’erogazione di insulina o comunque viene dato un comando. E’ inoltre improbabile che possano attivarsi i comandi in caso di urto: i microinfusori comunque dispongono di una funzione ‘key lock’, simile a quella dei cellulari, che blocca la tastiera. I comandi in genere non sono attivati da un solo tasto, ma da una precisa sequenza di tasti che richiedono alla fine la conferma da parte dell’utente senza la quale l’istruzione non viene attivata. Una terza protezione è data dall’assistenza di suoni o vibrazioni (entrambe o ciascuna di esse) che confermano l’istruzione posta in essere e ciò sia per impedire che per errore il microinfusore possa iniettare quantità non previste di insulina o possa non iniettare quelle previste, sia per assicurare il buon fine dell’operazione (sia essa relativa ad u n bolo sia esa relativa all’interruzione del bolo) .
un software che gestisce le modalità di erogazione della basale, dei boli, e degli allarmi (sonori e/o con vibrazione) i quali possono essere sonori o con vibrazioni, come nei cellulari. Ogni allarme è comunque visualizzato sul display fino a quando non viene volutamente cancellato. In tutti i casi ogni allarme viene memorizzato. Gli allarmi comuni a tutti i modelli scattano quando l'insulina nella cartuccia sta finendo e la cartuccia è vuota, le batterie si stanno esaurendo e sono esaurite, si verifica un'anomalia nel funzionamento meccanico, etc. Esiste, inoltre, un allarme che – grazie a un sensore di pressione inserito nell’adattatore – avverte della probabile occlusione nel set di infusione. Tutti i segnali di errore arrestano temporaneamente l'apparecchio e non smettono di suonare finchè non vien data un istruzione al microinfusore .
Alcuni microinfusori, poi, possono essere integrati con sistemi di monitoraggio continuo della glicemia (da 5 a 20 minuti), per un controllo dei valori glicemici ancora più precisi (con sensori collocati nell’addome con altri aghi): presentano un sensore che deve essere inserito nella cute per una settimana (come il set d’infusione) e che dialoga con lo stesso microinfusore per calcolare la quantità di insulina che dovrà essere iniettata con i boli, allertando con allarmi sonori e/o vibrazione il paziente nei casi in cui le glicemie vadano al di sotto (ipoglicemie) e al di sopra (iperglicemie) di certi valori prefissati ma anche preavvertendo lo stesso paziente del trend delle glicemia (in discesa o in rialzo) sempre al fine di prevenire ipo e iperglicemie.

Il materiale di consumo è costituito dalle cartucce, dal catetere e dal set d'infusione ed in quanto tali andranno sostituiti periodicamente; per le cartucce e il catetere viene consigliata la loro sostituzione ogni qual volta finisce l’insulina nella cartuccia, nel momento in cui cioè dovrà essere ricaricata. Purtroppo, l'insulina contenuta nella cartuccia è esposta a temperature 'elevate' (intorno ai 20-30°C) e questo ne facilita la cristallizzazione (si formano dei precipitati) che la rendono inutilizzabile dopo 6-7 giorni (ossia la durata media di una cartuccia). È sconsigliabile il riutilizzo della stesa cartuccia perché per riempire la cartuccia bisogna bucarne la parete con l’ago della siringa. Si provoca così un piccolo foro da cui possono entrare dei germi. Riciclando la cartuccia (e moltiplicando i fori) il rischio di infezioni aumenta. Non bisogna dimenticare che pur essendo esterna la cartuccia è direttamente collegata con il tessuto sottocutaneo del paziente ; tuttavia alcuni pazienti riescono ad utilizzare la cartuccia anche per un mese intero ed oltre e il catetere anche fino a tre settimane, senza problemi di infezioni ed occlusioni (conseguenti alla cristallizzazione della vecchia insulina), avendo tuttavia l’accortezza di svuotare l’insulina rimasta.
Anche per il set d’infusione viene consigliata la sostituzione ogni due tre giorni onde diminuire il rischio di infezioni e piccoli grumi nel luogo ove viene inserito l’ago anche se si segnala che alcuni pazienti riescono ad indossare il set d’infusione fino a sei giorni senza infezioni ed occlusioni. Oltre questo tempo possono sorgere ematomi con piccoli grumi che comunque si riassorbono con il tempo.
L'inserimento del set può essere facilitato mediante un applicatore introduttore e mediante pomate anestetiche: infatti l’ago presenta uno spessore più elevato delle ordinarie siringhe (ciò è dovuto al fatto che con l’ago si deve lasciare inserito la cannula avente un certo spessore) e la punta non è rastremata in modo da non far sentire dolore così come avviene con le ordinarie siringhe. A volte, infatti, la perforazione è faticosa e bisogna esercitare una certa pressione (in quanto è facile che non riesca ad entrare), avvertendosi lo strappo al momento dell’ingresso dell’ago nella sottocute.
Ogni 2 mesi circa vanno cambiate le batterie (litio, alcaline e in genere ricaricabili) o anche prima nel caso di quelle ricaricabili.
Cartucce, sondini e set di infusione sono specifici di ogni modello.
Cambiare la cartuccia e il set di infusione (catetere e cannula) è operazione semplice tuttavia bisogna conoscere alcuni i trucchi del mestiere: purtroppo nel mercato non si trovano cartucce premiscelate (ad eccezione del modello H-TRONPlus ), in quanto i produttori non sono riusciti a trovare un accordo con le case produttrici di insulina. Per cui si devono riempire le cartucce analogamente alla preparazione di una miscela di insuline con una siringa - del che ricordano bene i vecchi diabetici che miscelavano insulina rapida e lenta con una unica iniezione, in particolare allorquando le terapie prevedeva una sola iniezione che appunto copriva l’intero fabbisogno giornaliero, ma si parla degli anni 70-80.
Una volta inserito un nuovo set d'infusione bisogna, per prima cosa, fare in modo che l'insulina riempia tutto il catetere e l’ago cannula. Per fare questo bisogna attivare una funzione specifica di riempimento del set d’infusione.
Impostata la funzione di riempimento del set d’infusione, occorre seguire con attenzione il percorso dell’insulina nel catetere fino a quando esce dall’ago del connettore. Eventuali bolle d’aria devono essere eliminate utilizzando la funzione di riempimento del set d’infusione.
Bisogna fare attenzione alle bolle che si creano all’interno della cartuccia e che nel futuro potrebbero dare problemi di occlusione con conseguente blocco del microinfusore: in tali casi una volta riempita la cartuccia con l’insulina bisogna abbassare il pistone al punto di aversi una bolla d’aria che bisogna muovere dove sono presenti altre bolle; alla fine rimarrà un’unica bolla che portata al collo dell’uscita della cartuccia verrà spinta fuori con il pistone finché non sarà scomparsa del tutto.
Tuttavia quando si mette l’innesto del catetere si crea un vuoto d’aria con altre piccole bolle. A questo punto bisogna dare dei colpi sul microinfusore sia lateralmente che alla base in modo da convogliare le bolle residue nel catetere. Quando ivi non si vedrà più alcuna bolla bisogna spegnere o aspettare che termini la funzione di riempimento del catetere.
Altra cosa importante è rivolgere il microinfusore verso il basso (ossia con l’uscita dell’insulina rivolta verso terra) in modo che le eventuali bolle rimaste nella cartuccia si posizioneranno nella parte superiore della stessa cartuccia e ciò per il principio in base al quale le bolle d’aria essendo più leggere di un corpo liquido (l’insulina) , andranno verso il l’alto.
Al paziente vengono fornite tante cartucce e cateteri e cannule che dovranno essere usare ogniqualvolta si sostituisce il set di riempimento. In realtà c’è chi utilizza la stessa cartuccia e lo stesso catetere anche oltre un mese senza conseguenze. Per cui nel caso in cui un paziente non sia in possesso della cartuccia e catetere potrà utilizzare quello in uso purché questo sia in buono stato, come nel caso di assenza di piegature del catetere che potrebbero impedire l’infusione di insulina (a volte lungo la cannula sono presenti delle zone bianche le quali comunque non pregiudicano la somministrazione).
Riempire una nuova cartuccia di insulina richiede 5-10 minuti, sostituire il set di infusione meno di 5, ma sono operazioni da svolgere nel primo caso ogni 2-3 giorni e nel secondo ogni 5-6 .
In caso di occlusioni, i microinfusori fanno scattare uno specifico allarme: in questi casi è opportuno misurare la glicemia poichè l’allarme potrebbe scattare dopo circa 2, 4 ore dall’inizio dell’occlusione , per poi procedere alla rimozione delle bolle nei modi sopra indicati. In tali casi è opportuno ricaricare l’intera cartuccia al fine di limitare il rischio di ulteriori e probabili occlusioni.

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Collocazione del microinfusore
I microinfusori possono essere agganciati alla cintura e tenuti all’esterno della camicia o sopra i pantaloni così come si farebbe con un telefonino. Chi non vuole farlo vedere può tenerlo sempre agganciato alla cintura ma sotto i pantaloni, oppure nelle tasche (facendo passare il catetere attraverso un buco). Si vendono sacchetti ads hoc per il microinfusore collegati a fasce in velcro o lacci che possono essere applicati alla vita o alla coscia. Molte donne trovano comodo agganciarlo al reggiseno e tenerlo sull’addome. Diversi adolescenti trovano pratico utilizzare un catetere lungo e inserirlo sotto le calze, oppure fra i pantaloni e le calze. Alcuni negozi specializzati vendono ogni sorta di capo di abbigliamento (dalle T-shirt agli abiti da gran sera) dotato di tasche ove sia possibile appoggiare il microinfusore.

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Tipo di insulina
I microinfusori utilizzano insuline rapide ed ultrarapide (c.d. analoghi rapidi): sono preferibili quelle ultrarapide in quanto il loro effetto inizia dopo pochi minuti dall’assunzione e raggiungendo il picco in poche decine di minuti e rimanendo disponibili fino ad un massimo di due ore, il che li rende particolarmente utili come dose di correzione per contenere i picchi iperglicemici dopo i pasti (boli alimentari) o quelli rilevati occasionalmente (boli di correzione). Questa breve durata riduce il rischio di sovrapporre per errore un bolo di correzione effettuato nel pomeriggio alla coda del bolo prandiale: in questo senso la ultrarapida è considerata la più vicina alla dinamica dell’insulina secreta dal pancreas sano .
Purtroppo l’insulina ultrarapida non è tollerata da tutti i pazienti avendo questo tipo di insulina una molecola parzialmente modificata rispetto alla insulina rapida. In questi casi si può ricorrere alla classica insulina rapida senza controindicazioni dovendosi fare attenzione unicamente al fatto che questo tipo di insulina ha una durata più lunga della insulina ultrarapida (dalle 4 le 6 ore), cosa questa che potrebbe indurre in errore il diabetico nel calcolo del bolo con la conseguenza che la glicemia potrebbe scendere improvvisamente: in altre parole il controllo glicemico diventa certamente più difficoltoso comunque non impossibile da gestire.

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Funzionamento
Il microinfusore è in grado di somministrare insulina nel tessuto sottocutaneo in 2 modalità, e precisamente, attraverso:

una infusione basale ossia una somministrazione continua e lenta, che dura tutto il giorno (per esempio 1 Unità/ora) cioè quella che serve a mantenere normali i valori della glicemia nel periodo di digiuno, riproducendo così in modo più preciso la presenza fisiologica dell’ormone nel corpo che varia nell'arco della giornata.
infusioni mirate che si attuano attraverso i c.d. boli e che si distinguono tra il:

Bolo rapido: una quantità di insulina relativamente grande messa in circolo in un breve periodo di tempo (per esempio 10 Unità in pochi minuti pari a 20-30 Unità/ora) ; quindi un bolo insulinico regolato e attivato direttamente dalla persona in base alle esigenze del momento (pasto o valori glicemici troppo elevati);
Bolo prolungato: una via di mezzo tra le somministrazioni sopra indicate. La quantità di insulina necessaria viene ‘spalmata’ su un arco di tempo maggiore dei boli usuali, per esempio 1-2 ore. Il bolo prolungato è preferibile al bolo classico quando ci si appresta a mangiare cibi con un basso indice glicemico (la pizza) o nel caso di pasti complessi o prolungati (matrimoni, feste, brunch). Visto che il bolo prolungato può essere interrotto, questa funzione è consigliata a chi può valutare l'entità del pasto che si appresta a fare ma non è sicuro di metabolizzarlo. Il caso classico è la persona che soffre di nausea (gravidanza) e potrebbe interrompere a metà il pasto. Il bolo prolungato può essere consigliato anche in caso di gastroparesi, una complicanza del diabete che rallenta lo svuotamento dello stomaco, o di altre condizioni di rallentata digestione quali reflusso gastroesofageo o ernia iatale ;
bolo a onda doppia o c.d. multiwave: concettualmente è molto simile al bolo prolungato; il paziente che non sa quanto mangerà o quanto durerà il pasto, contestualmente programma due boli , uno immediato (preprandiale) che andrà a coprire solo una certa quota di carboidrati (ad es. corrispondenti ai crboidrati che si prevede assumere con il pasto escluso il dolce), quindi per esempio 6 Unità su 12; l’altro scadenzato nel tempo (durante il pasto o subito dopo) fino ad una arco temporale che può essere deciso in sede di programmazione dall’utente (dai 15 m a 12 ore con intervalli di 15 minuti), ad esempio per coprire il fabbisogno richiesto dal dolce oppure da questi alimenti ad alto contenuti di grasso che come noto rilasciano zuccheri perché trasformati solo in un secondo tempo (dopo circa 4 ore); in altre parole tale metodo consente di evitare di farsi un bolo eccessivo, che potrebbe causare un arrossamento con dolore dei tessuti epiteliali. In particolare questo tipo di bolo è consigliato nel caso della gastroparesi, complicanza (una forma di neuropatia autonomica) che colpisce i nervi che controllano i movimenti dell'apparato digerente . La condizione ritarda lo svuotamento dello stomaco e l’assorbimento intestinale. Se una persona con gastroparesi assume un bolo all'inizio del pasto, anche se il bolo è adeguato ai carboidrati che sta per mangiare, si troverà in ipoglicemia nelle prime 2-3 ore (molta insulina poco glucosio) e in iperglicemia dopo 6-8 ore, quando l’azione dell’insulina è finita ed il glucosio inizia ad essere assorbito dall'intestino .

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Indicazioni terapeutiche – differenze con la terapia multiniettiva
Il microinfusore consente di infondere insulina a velocità variabile durante la giornata permettendo di creare un dose insulinica il più aderente possibile alle reali esigenze di ogni singolo individuo nei diversi momenti della sua vita quotidiana. Questo comporta da un lato la possibilità di controllare in maniera più precisa la glicemia nelle diverse fasi della giornata, migliorando il controllo metabolico globale (riduzione dei livelli di emoglobina glicata); dall'altro, il poter infondere l’insulina a velocità variabile consente di ridurre il rischio di ipoglicemia perché consente di infondere minor quantità di insulina in quei momenti della giornata dove il fabbisogno è minimo, come ad esempio durante la notte.
I microinfusori utilizzano un solo tipo di insulina sia per i boli che per l'infusione basale e attualmente nella quasi totalità dei casi vengono impiegati analoghi rapidi dell'insulina umana, la cui azione è più veloce e più breve dell'insulina tradizionale (regolare umana). Questo fa sì che, in caso di ipoglicemia, la riduzione o sospensione dell'insulina porti a una rapida cessazione degli effetti dell'insulina stessa riducendo il rischio di un aggravarsi della situazione (ipoglicemia severa) e permettendo un più rapido ritorno a valori glicemici normali.
La terapia multiniettiva richiede una iniezione ogni volta che c'è necessità di insulina: generalmente iniezioni di insulina rapida o ultrarapida per coprire i pasti e una di insulina a lunga durata di azione per coprire i periodi di digiuno. Se durante la giornata si scoprono valori troppo alti o se il soggetto desidera mangiare oltre i pasti regolari, per poter mantenere buoni valori glicemici è necessario fare ulteriori iniezioni per tenere sotto controllo i livelli, potendosi arrivare anche a un numero globale di 6-7 o più iniezioni quotidiane.
La possibilità di praticare boli senza dover fare ogni volta una iniezione valorizza l’uso del microinfusore bastando il controllo glicemico affinché sia possibile operare tutti gli aggiustamenti del caso quindi rapidamente e in modo indolore, adeguandosi in tal modo a qualsiasi stile di vita delle persone (vita sedentaria, dinamica, sportiva, etc.) e alle problematiche connesse alla gestione del diabete(ipoglicemie, iperglicemie, diabete nei bambini molto piccoli, etc.).
L'apparecchio, inoltre, è particolarmente indicato nei pazienti che presentano una ipersensibilità rispetto all'insulina, poiché consente di somministrare la quantità di ormone necessaria in frazioni più piccole e meglio tollerate .
Perché le dosi di insulina sono proporzionali al peso e nei bambini piccoli può essere necessario utilizzare anche frazioni di unità di insulina, cosa che non è facile con le normali siringhe. Per la stessa ragione l’uso del microinfusore può risultare vantaggioso in quei soggetti che presentano estrema sensibilità all’insulina. Inoltre il microinfusore offre quella che gli esperti chiamano una maggiore riproducibilità della dose effettivamente utilizzata. Detto in altre parole, l’insulina iniettata con microinfusore è resa disponibile nell’ organismo esattamente nella quantità desiderata ed esattamente nei tempi previsti. Clinicamente meno importante (ma non per i genitori) il fatto che molti bambini sviluppano una vera agofobia, un terrore e una sensazione di dolore assolutamente sproporzionata al fastidio della puntura. Infine, l'adolescenza è caratterizzata da forti oscillazioni della glicemia nell’arco della giornata e da marcato fenomeno alba, tutte situazioni che possono essere meglio controllate con un microinfusore .

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Controlli glicemici
Chi utilizza il microinfusore deve effettuare almeno 4 controlli della glicemia al giorno. Il numero dei controlli è tendenzialmente più alto rispetto alla terapia con iniezioni, soprattutto nelle prime settimane di trattamento quando non si conosce ancora bene il funzionamento dell'apparecchio. Il CSII non toglie la necessità di eseguire l'autocontrollo glicemico. A volte il numero degli stick/die può essere superiore a quello della terapia multiniettiva. Diversamente dalla terapia multiniettiva però con il CSII ci può essere un uso più consapevole dell'autocontrollo, ovvero la possibilità di correggere il valore glicemico in ogni momento e in ogni circostanza al fine di ottenere il miglior risultato possibile in termini di controllo.

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Vantaggi
Il microinfusore presenta i seguenti vantaggi :

poiché contiene una pompa e una fiala di insulina sempre collegata al corpo e sempre in funzione, comporta una riduzione di iniezioni ed una maggior discrezione nella somministrazione di insulina: il telecomando consente di farsi l’iniezione anche in presenza di persone senza destare alcun sospetto o curiosità da parte di terzi e in qualsiasi luogo (autobus, riunione di lavoro, cinema, etc.);
migliora il controllo glicemico: il microinfusore mima abbastanza fedelmente il funzionamento di un pancreas sano. È infatti in grado di far fronte sia alla domanda basale che alla domanda di picco, rilasciando di continuo la quantità di insulina necessaria all'organismo in quel determinato momento. In questo modo è possibile raggiungere non solo un controllo glicemico (in termini di emoglobina glicata) migliore (anche di diversi punti), ma anche ridurre considerevolmente le oscillazioni della glicemia. Inoltre, la terapia con iniezioni comporta inevitabilmente una maggiore insulinizzazione dell’organismo perché dopo ogni iniezione l’insulina ristagna in attesa di essere utilizzata nel corso delle ore seguenti cosa questa che, col tempo, tende a ridurre la sensibilità all'insulina, costringendo ad aumentare le dosi. Con il microinfusore, invece, gli stessi obiettivi metabolici possono essere raggiunti utilizzando un dosaggio inferiore di insulina rispetto alla terapia multiniettiva ;
comporta una riduzione complessiva dell'insulina: la terapia con microinfusore permette di raggiungere un controllo glicemico ottimale iniettando un quantitativo minore di insulina. Questo è un duplice vantaggio: in termini di salute, perché si utilizza il farmaco alla minima dose efficace riducendo così gli effetti collaterali del trattamento (per esempio sulla parete delle arterie); in termini di spesa (sociale), perché si consuma meno insulina ;
determina una riduzione di ipoglicemie: molti studi clinici controllati attestano che la terapia con microinfusore riduce la frequenza e la gravità delle ipoglicemie nella maggior parte dei pazienti e ciò grazie all’utilizzo di insuline a breve durata d'azione (rapide o ultrarapide), nonché alla maggiore precisione del dosaggio (fino a 1/10 di Unità di insulina) ma anche per il maggior numero di controlli sulle glicemie esercitate dal paziente e in via generale per una maggiore conoscenza dell’incidenza dei carboidrati sulla glicemia. In particolare è consigliato a chi soffre di ipoglicemia asintomatica (hypoglycemia unawareness), che colpisce circa 1/5 delle persone con diabete di tipo 1, in genere dopo alcuni anni di malattia o comunque nell’adolescenza, consistente nella riduzione o scomparsa dei sintomi e/o prodromi della crisi ipoglicemica. Mancando i tipici segnali di allerta di una crisi può accorgersi troppo tardi dell’ipoglicemia, cosa questa che spesso richiede l’intervento di altre persone o il ricovero in ospedale. Studi recenti hanno dimostrato che i segni premonitori dell’ipoglicemia vengono avvertiti tanto più facilmente quanto più rare e modeste sono le ipoglicemie, e viceversa ipoglicemie frequenti e gravi abbassano la soglia di risposta dell'organismo (se la soglia normale è 50, tende a diventare 40 o 30). Si crea così un circolo vizioso nel quale il paziente, proprio perché in ipoglicemia, perde la sensibilità non accorgersi più dei segni premonitori, rendendo più serie (rectius più gravi) e frequenti le ipoglicemie. Fortunatamente, la sensibilità all’ipoglicemia può essere migliorata se si riesce a mantenere per alcune settimane un controllo ottimale. In questo senso il microinfusore, che riduce il numero e la serietà delle crisi ipoglicemiche, è considerato uno strumento importante per ristabilire la sensibilità all’insulina ;
permette altresì di gestire al meglio tutti i tipi di iperglicemie: quelle derivanti dall’assunzione di un quantitativo eccessivo di carboidrati; quelle prevedibili, come nel caso in cui si siano ingeriti alimenti ad alto contenuto di grassi (si pensi al caso della porchetta, tipico insaccato dei dintorni della città di Roma che appunto si distingue per il suo elevato contenuto di grassi, che comportano notevoli aumenti della glicemia a distanza di 4 ore); quelle non giustificabili, come quelle che si manifestano al mattino, ossia in un momento in cui, nella terapia multiniettiva, è ormai cessata l’efficacia della insulina lenta, che ha una durata media di 20 ore e che può essere rilevata al risveglio. Questa particolare iperglicemia (chiamata fenomeno alba), oltre a incidere sul controllo metabolico generale (HbA1c), rende anche difficile mantenere l’equilibrio glicemico durante tutta la giornata. Come visto non è facile rispondere a questa esigenza con la terapia multiniettiva, a meno di non svegliarsi a metà notte ed effettuare boli di correzione. Gestire un fenomeno alba con il microinfusore diventa cosa relativamente facile essendo sufficiente impostare per la seconda parte della notte una velocità di infusione maggiore ;
permette di iniettarsi l’insulina in mezzo alla gente, senza che nessuno se ne accorga, semplicemente manovrando un accessorio elettronico, come un cellulare o un gioco, senza incuriosire, quindi, o attrarre l’attenzione di nessuno, ma soprattutto senza la necessità di doversi per forza allontanare per farsi l’insulina;
abbassa il rischio di complicanze: il DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), il più importante studio di intervento condotto su diabetici tipo 1, ha dimostrato che peggiore è il controllo glicemico maggiore è il rischio di complicanze diabetiche. Retinopatie, nefropatie, neuropatie, insorgono tanto più raramente e tanto più tardi, ed evolvono tanto più lentamente, quanto migliore è il controllo glicemico. Ogni decimo di punto in meno di emoglobina glicata è associato ad una significativa riduzione del rischio. Lo stesso vale per le complicanze cardiovascolari come infarto miocardico o ictus cerebrale che sono legate, però, anche ad altri parametri (sovrappeso, pressione arteriosa, grassi nel sangue).

In conclusione di questa rassegna di vantaggi, la maggior parte dei pazienti racconta di avere raggiunto una sensazione di maggior controllo sul diabete e di aver guadagnato maggiore flessibilità e libertà. Quindi una miglior qualità della vita. Difficilmente chi è portatore di CSII tornerebbe alla terapia multiniettiva: infatti per quanto personalizzata, la terapia con iniezioni si basa sempre su schemi di comportamento ed orari fissi. In questo modo la vita dei pazienti finisce per essere modellata sulla terapia. Viceversa, chi usa il microinfusore arriva (col tempo e un po’ di pratica) ad adeguare la terapia alla propria vita. Non dovrà più svegliarsi la mattina a un’ora fissa per rispettare il suo ‘appuntamento’ con la glicemia; potrà mangiare all’ora che vuole, con più libertà, e non avrà problemi a inserire nella giornata attività fisiche non programmate .

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Svantaggi

Il fatto di utilizzare solo insuline ultrarapide potrebbe esporre il paziente al rischio di iperglicemie e cheto acidosi (cosa che non accade in genere con iniezioni di insulina rapida o lenta o ultralenta poiché queste lasciano sempre una riserva di insulina , quindi anche le insuline rapide proprio per la loro durata più lunga di permanenza nell’organismo rispetto a quelle ultrarapide);
Rischio di infezioni nella sede di infusione ;
Si può essere indotti a mangiare un po' di più e peggio essendo più facile correggere l'iperglicemia postprandiale, badando meno alle calorie ed all'indice glicemico degli alimenti ;
Accettazione di un'appendice permanentemente attaccata al corpo, con la dovuta attenzione necessaria per la gestione del tubicino ;
Scarsa praticità in talune situazioni del sistema pompa-tubo-cerotto/cannula (doccia, mare, sport acquatici) ;
Minor numero di sede di immissione di insulina (addome e gluteo) ;
Possibilità di sviluppo di segni cutanei antiestetici (macchie, microcicatrici, lipodistrofia) nell'area di utilizzo (soprattutto se non si effettua il cambio della cannula con un accurato procedimento di disinfettazione e nei tempi corretti) ;
Necessità di raggiungere una piena conoscenza per il controllo del proprio micro, con l'abituale uso del bloccatasti per impedire eventuali digitazioni involontarie ;
Necessità di porre grande attenzione alla manutenzione e alla protezione del proprio microinfusore, in quanto ha un costo molto elevato ;
Visibilità del microinfusore , soprattutto in alcuni momenti della propria vita che potrebbero infastidire, in particolare quelle persone che nella vita sono molto riservate e come può accadere quando, prima di fare sport o dopo ci si cambia di abito negli spogliatoi;
Un apparente svantaggio è rappresentato dall’esser costretti a conoscere alcune regole come il calcolo dei carboidrati e gli indici di sensibilità insulinica, regole che dovrebbe essere conosciute comunque da qualsiasi diabetico a prescindere dall’uso del microinfusore perché questi fattori incidono direttamente e rispettivamente sui valori glicemici e sull’insulina prevenendone sbalzi e complicanze; concetti comunque che si apprendono facilmente con la pratica diventando automatici nel tempo .

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Ambito di applicazione
Il microinfusore può essere utilizzato anche nei diabetici di tipo 1 e di tipo 2 in trattamento insulinico in terapia insulinica intensiva che non riesca diversamente a ottenere in controllo ottimale (glicata <7%). Sotto il profilo clinico vi sono delle priorità come un marcato fenomeno alba, frequenti ipoglicemie notturne, ipoglicemia asintomatica, stili di vita irregolari ed imprevedibili.
I candidati devono essere motivati a raggiungere un buon controllo glicemico ed eseguire adeguatamente l'automonitoraggio glicemico domiciliare.
Quanto alle ragioni di esclusione, per quanto il microinfusore non sia difficile da utilizzare, attualmente si tende a non prescriverlo a persone che hanno seri problemi di vista, impedimenti nella manualità o difficoltà di tipo cognitivo come disturbi della memoria, difficoltà nella lettura e nel calcolo.
I microinfusori sono stati sperimentati con ottimi risultati non solo su bambini in età prescolare ma perfino su bambini di 1 anno. La precisione necessaria a questi piccoli pazienti, che hanno bisogno di microdosi di insulina nell’ordine della mezza Unità o del quarto di Unità, è uno dei vantaggi del microinfusore rispetto alla terapia multiniettiva. All'altro estremo ci sono pazienti di 80 e più anni che utilizzano il microinfusore senza problemi, anche se generalmente si preferisce non iniziare questa terapia in età molto avanzata.
In linea generale i Centri Diabetologici propongono il microinfusore a pazienti che:

hanno mostrato una buona motivazione all'autocontrollo del diabete;
hanno una certa confidenza con le tecnologie a disposizione (penne, lettori della glicemia);
sono a conoscenza degli effetti sulla glicemia esercitati dal cibo, dall'attività fisica, dalle malattie o altro;
conoscono concetti quali profilo di azione dell’insulina e schema insulinico e le tecniche di calcolo dei carboidrati alimentari (CH2O counting).

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L’apprendimento
Usare bene il microinfusore richiede una quantità di tempo, variabile da persona a persona. Come per tutti i processi di apprendimento basati sulla successione di tentativi ed errori, il più delle volte non è un processo lineare. Bisogna tenere un diario dettagliato giorno per giorno, tenendo presente però che la memoria del microinfusore non è molto estesa. In genere un microinfusore tiene in memoria gli ultimi boli effettuati (con data, ora e quantità), le dosi totali giornaliere, gli ultimi messaggi di errore e avvisi, le ultime correzioni delle velocità basali temporanee impostate e ovviamente gli schemi abituali delle basali. I dati possono essere letti sul display uno dopo l’altro. A differenza di un lettore per la glicemia che registra un solo parametro e facilmente tiene in memoria i dati degli ultimi 7 giorni, un microinfusore in genere memorizza solo i dati degli ultimi 2-3 giorni).
Bisogna inoltre approfondire gli argomenti ad oggetto la conta dei carboidrati, i rapporti fra glicemia e attività fisica, i rapporti fra glicemia e cibo (indice glicemico, calorie dei grassi), saper variare i boli sulla base del contenuto di carboidrati assunti.
Nell’apprendimento ci possono essere accelerazioni e rallentamenti, ma non bisogna mai scoraggiarsi. Nelle settimane precedenti e nelle prime settimane di utilizzo occorrerà dedicare abbastanza tempo per impratichirsi e per mettere a punto gli schemi terapeutici più adatti. L'importante è isolare i problemi che possono sorgere e risolverli uno alla volta. Dopo i primi due o tre mesi, in genere, gran parte del lavoro è fatto. Gradualmente si potrà decidere come e quando affinare le proprie conoscenze. Come del resto avviene con la terapia iniettiva classica, non si finisce mai di imparare; ogni giorno si può fare un'esperienza nuova e apprendere qualcosa che permette di approfondire il proprio apprendimento.

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Malfunzionamenti
I microinfusori sono progettati per far fronte a piccoli incidenti. Se cade è opportuno controllare che la cartuccia e il display siano rimasti intatti e che il catetere sia ancora collegato all’adattatore e questo alla cartuccia. Eventuali problemi sono segnalati nel giro di pochi secondi sul display e attraverso un segnale acustico. Molti microinfusori hanno una funzione self-test che attiva una serie completa di controlli interni.
Può succedere, anche se non è frequente. In questo caso scatta un allarme e conviene contattare il numero verde del produttore.ù
Può accadere che il microinfusore cada in acqua: alcuni microinfusori (come il D-TronPlus della Roche Diagnostics) sono costruiti in maniera da poter sopportare senza danni una breve immersione (almeno fino a 1 metro di profondità). Se l'apparecchio cade in acqua accidentalmente, in genere è sufficiente asciugarlo per bene e metterlo in un contenitore di sale dentro una bustina di plastica chiusa ermeticamente, dopo aver aperto il vano batterie almeno per un paio di giorni, per rimuovere l’acqua e l’umidità.
Diverso è il caso di acqua salata che potrebbe richiedere un intervento di assistenza: in questo caso, nell’immediato, occorre immergere il microinfusore in acqua dolce al fine di rimuovere l’acqua salata per poi metterlo sotto in un contenitore con il sale, come appena detto. Se poi cade in acqua calda sostituire la cartuccia in quanto l’insulina potrebbe risultare rovinata. In commercio esistono particolari custodie impermeabili per fare il bagno o la doccia.
Per vedere se dopo le operazioni di asciugatura o cadute accidentali, il microinfusore ancora funziona basta guardare il display. Ogni microinfusore ha numerose funzioni di allarme e sicurezza che avvertono se la macchina ha smesso di erogare insulina, se le batterie si stanno esaurendo, se ci sono problemi meccanici o elettronici e così via .

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Vivere con il microinfusore
Superata la fase iniziale di apprendimento, occorre dedicare al microinfusore più o meno lo stesso tempo richiesto dalla classica terapia multiniettiva: infatti a parte il tempo richiesto per l’ordinaria gestione (ossia la sostituzione dei materiali di consumo), durante il giorno occorre dedicare il tempo necessario per impostare i boli manovrando i pulsanti del microinfusore .
Inoltre il microinfusore può essere staccato in qualsiasi momento, come, ad esempio, per fare dello sport, semplicemente staccando il connettore ad attacco rapido (che lega il catetere alla cannula) con le dovute accortezze del caso; chiaramente il distacco non può avere tempi troppo lunghi altrimenti si corre il rischio di chetoacidosi per l’assenza di insulina. Per cui per brevi periodi (fino a 30-60 minuti) in genere non bisogna fare nulla di particolare e, se il distacco è prevedibile, si potrà modificare il bolo immediatamente precedente; per periodi più lunghi è necessario controllare la glicemia al distacco e successivamente, correggendola eventualmente con delle iniezioni di insulina rapida, ultrarapida o anche lenta; in quest’ultimo caso, quando si prevede di rimanerne senza per molto tempo (ad esempio perché finisce l’insulina e si prevede il rientro a casa dopo diversi giorni e chiaramente non si è provvisti del set d’infusione). .
Come accade con la terapia multiniettiva, bisogna tenere in casa i detti materiali di consumo (set di infusione, cartucce, insulina, batterie di riserva) ricordandosi tuttavia che molti pazienti, riescono ad utilizzare le stesse cartucce e catetere, se in buono stato, più volte. Per cui in caso di emergenza, con le accortezze del caso, è possibile riutilizzare detti accessori preoccupandosi di sostituirli non appena si viene in possesso del nuovo set d’infusione.
Quando si esce per diverse ore nell’arco della stessa giornata, può tranquillamente evitarsi di portarsi appresso tutto il detto materiale di consumo; diverso nel caso in cui si stia fuori di casa per diversi giorni (ad esempio per missioni di lavoro di qualche giorno): in tale caso, per tranquillità ci si può portare il minimo indispensabile; può evitarsi di portare dietro l’occorrente a condizione che si sia verificata la sufficienza dell’insulina e il periodo in cui ci è stata inserita la cannula: più esattamente dovrà essere calcolata quanta insulina è ancora presente nella cartuccia e valutarne la sufficienza per il periodo in cui si starà fuori casa (ad esempio se la mia cartuccia dura una settimana ed ho ricaricato la cartuccia il giorno prima di stare fuori casa, saprò che per cinque giorni non avrò problemi) e da quanto tempo è stata innestata la cannula (ad esempio se cambio la cannula ogni sei giorni, e la mia cannula è stata inserita il giorno prima, per cinque giorni non si avranno problemi). Tuttavia in questi calcoli bisogna tener sempre conto dell’imponderabile: ad esempio eventuali occlusioni o distacchi improvvisi del cerotto che tiene la cannula, ragion per cui è opportuno avere almeno un ricambio per ogni accessorio.
Nel timore che dovesse smettere di funzionare improvvisamente il microinfusore, è altresì opportuno portarsi dietro le penne di insulina rapida o ultrarapida (secondo l’uso) e lenta, salvo sempre rivolgersi alle autorità sanitaria territorialmente competenti come guardie mediche, ospedali, ASL, etc., qualora se ne sia sprovvisti.
Infine bisognerebbe portarsi dietro anche le batterie di ricambio cariche (se ricaricabili) o nuove anche se il microinfusore avverte con notevole anticipo l’esaurimento della carica della batteria (fino a quattro giorni). E’ vero che la sostituzione delle batteri può essere fatta agevolmente acquistando questo accessorio in qualsiasi negozio, ma potrebbe diventare un problema nel caso in cui lo spegnimento del microinfusore avviene di notte perché in questo caso si rimarrebbe senza insuline fino ad 12 ore. Per cui è opportuno sostituire immediatamente la batteria o comunque portarsi dietro quella di ricambio carica nel caso in cui la si voglia portare a completo esaurimento, come nel caso delle batterie ricaricabili.

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Gestione di alcune problematiche

Bagno o doccia: premesso che è sempre opportuno staccarsi il microinfusore perché l’acqua è terribile ed entra dappertutto, il microinfusore è progettato per stare sotto l’acqua: fare la doccia non è un problema per chi usa un microinfusore. Molti apparecchi possono restare esposti a lungo sotto il getto dell’acqua. Lo stesso vale per chi preferisce il bagno in vasca. Esistono poi delle apposite custodie impermeabili. In particolare c’è il problema dell’acqua troppo calda (anche se si parla di temperature ai 40° C) che potrebbe deteriorare l’insulina o formare delle micro bolle con pericolo di occlusioni. Le alternative sono due: tenere il microinfusore fuori dall’acqua o dal getto o staccare il microinfusore: la durata limitata di una doccia (non superiore ai 10 minuti) consiglia di sconnettersi dal microinfusore per il tempo limitato alla doccia, per sentirsi un po’ più liberi.
Notte: il microinfusore può essere tenuto nella tasca del pigiama , attaccato al collo o libero nel letto con un catetere lungo – anche 60 cm - evitando così avvolgimenti in torno al corpo. Per quanto si possa avere un sonno agitato è estremamente improbabile che il catetere o il set di infusione si stacchi. La presenza del microinfusore, passati i primi giorni, non disturba affatto; anzi, se si considera che la terapia con microinfusore riduce il rischio di crisi ipoglicemiche caratterizzate da incubi, risvegli improvvisi e dalla sensazione di ‘aver dormito male’, il giudizio di molti pazienti è che il microinfusore, eliminando una possibile fonte di ansia, migliora la qualità del sonno.
Intimità: si stacca il microinfusione per il tempo necessario anche se moltissime persone, soprattutto le donne, tengono il microinfusore collegato anche durante i rapporti .
Esercizio fisico: in base al tipo di sport si può continuare ad usare il microinfusore facendo però attenzione alla quantità e qualità del movimento; in altri sport deve essere necessariamente scollegato come in particolare negli sport acquatici. E’ bene sapere che nel diabete si possono fare tutti gli sport, nessuno escluso (sci, nuoto, etc.) ed anche quelli che comportano un distacco del microinfusore per più di sei ore (ciclismo, etc.) compresi quelli estremi (windsurf, kitesurf, sub, etc.), di contatto (judo,karate,) e di contato (tipo il regby, footbal americano, etc.).

Il problema rimane la gestione della glicemia: se l'equilibrio di partenza è ottimale, gli schemi di infusione ben calibrati e l'attività di modesta intensità e durata, rimangono invariati con la conseguenza che potrebbe essere opportuno anche non fare nulla (né mangiare qualcosa, ne modificare i parametri di infusione). Può accadere che siano necessarie delle correzioni in quanto pur facendo sport c’è il rischio di andare in iperglicemia (in particolare per quegli sport che comportano il distacco del microinfusore).
Tuttavia rimane sempre fermo il principio che bisogna comunque controllare la glicemia molto accuratamente, nonchè escludere, durante le fasi di iperglicemia, la presenza di chetoni, ed avere sempre a portata di mano qualcosa da mangiare e il glucometro con relative strisce.
Procedure diverse saranno affrontate nel capitolo relativo alla gestione del microinfusore.
Un consiglio è quello che bisogna stare sempre attenti ad interpretare i sintomi del diabete che sono molto simili a quelli indotti dall’esercizio fisico, come sudorazione, affaticamento, tremori o brividi, tachicardia, difficoltà di concentrazione che sono gli stessi del diabete ma con connotazioni differenti in quanto le crisi di ipoglicemie sono associate a diversi fattori: la sudorazione della crisi ipoglicemica è diversa da quella dell’esercizio fisico, non essendo quest’ultima accompagnata da perdita di concentrazione e chiusura degli occhi; la fatica da crisi ipoglicemica non è di affaticamento ma di abbandono e svenimento con la sensazione di perdere le forze contrariamente alla propria volontà. Bisogna acquisire quella sensibilità concentrandosi, in particolare all’inizio, a cogliere quelle differenze che con il tempo e l’esperienza faranno capire immediatamente la natura del sintomo, ossia se da crisi ipoglicemica o da affaticamento.
Queste sensazioni convergeranno nella scelta dei correttivi (alimentazione, distacco del microinfusore, maggiore attenzione alla glicemia).
Scontato dire che è necessario tenere sempre a mente il rischio di ipoglicemie improvvise e non previste, e, conseguentemente di avere sempre a portata di mano qualcosa di adatto da deglutire (carboidrati semplici) e controllare ripetutamente la glicemia.
Nelle prime settimane di utilizzo del microinfusore si preferisce limitare o sospendere l'attività sportiva per semplificare la fase di apprendimento e messa a punto del trattamento. In seguito l’attività potrà essere ripresa regolarmente. Ovviamente nell'impostazione della giornata tipo occorrerà tenere in considerazione soggetti ben allenati che praticano sport con regolarità, onde evitare di prendere come riferimento qualcosa che non corrisponde alla giornata-tipo di quella persona. Sarà il Team Diabetologico a valutare la situazione e proporre le prime scelte, anche se rimangono fondamentali le indicazioni date dallo sportivo sulla quantità di movimento che lui spende nell’esercizio fisico.
Nell’esercizio fisico rientrano tutte quelle attività che fanno lavorare i muscoli, in primis tutti gli sport ma anche i lavori domestici, il giardinaggio, lavare la macchina, fare delle passeggiate, ballare, etc. che incidono sulla glicemia (e quindi il fabbisogno insulinico) in modo complesso, variabile a seconda del tipo, della durata e dell'intensità dello sforzo. La risposta dell'organismo poi varia da soggetto a soggetto e, nella stessa persona, nelle varie ore della giornata o in associazione a condizioni emotive particolari.
Tutto questo vale per il microinfusore esattamente come per le iniezioni. Concettualmente l'attività fisica rappresenta una variazione delle calorie in uscita, così come i pasti rappresentano una variazione delle calorie in entrata. Quindi, se per i pasti devo avere più insulina (boli alimentari), per fare sport devo avere più calorie (cioè devo mangiare qualcosa), o devo ridurre l'insulina, o tutte e due le cose insieme.
Andrà discusso e programmato con il diabetologo come gestire l'esercizio fisico a seconda del tipo, dell'intensità e del momento .

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Per una lettura più completa:
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=1
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=2
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=3
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=4
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=5
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=7
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=8
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=9
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=10
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=11
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=12
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=13
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=15
http://www.dm1.it/adulti/microinfusori/123domande/view.asp?ID=18
http://it.wikipedia.org/wiki/Microinfusore
http://sentieridellamedicina.blogspot.it/2011/04/diabete-e-il-microinfusore-vantaggi-e.html
http://sentieridellamedicina.blogspot.it/2011/04/diabete-e-il-microinfusore-vantaggi-e.html
http://it.wikipedia.org/wiki/Microinfusore

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